Solicitud de historia clínica

Sigue estos dos pasos para solicitar formalmente una copia de tu historia clínica.

Paso 1: descarga y llena el formulario

Descárgalo, imprímelo, llénalo a mano con letra clara, fírmalo y escanéalo (o toma una foto legible) para subirlo en el paso 2.

Descargar formulario en blanco (PDF)

Paso 2: completa la solicitud en línea

Datos del paciente

Nombres completos

Fecha de nacimiento

Cédula del paciente (obligatoria si es mayor de edad)

El paciente es menor de edad

Foto o escaneo de la cédula del paciente (obligatoria si es mayor de edad; si es menor, sube la cédula o partida de nacimiento si tienes una — opcional)

Motivo de la solicitud

Tus datos de contacto

Teléfono

Correo electrónico

Déjanos al menos uno de los dos (teléfono o correo) para poder darte seguimiento.

Formulario firmado y escaneado (el que descargaste en el paso 1)

PDF, JPG o PNG, hasta 15 MB.